Formularz zamówieniowy

Dane sklepu

(wypełnić tylko w przypadku zakupu przez sklep)

Nazwa sklepu

NIP sklepu

Adres sklepu

Nr telefonu

E-mail

Adres dostawy

Dane pacjenta

(wypełnić tylko w przypadku zakupu przez osobę fizyczną)

Imię

Nazwisko

Adres pacjenta

Nr telefonu

E-mail

Adres dostawy

Nr PESEL

Nr Zlecenia NFZ / PIN

Wymiarowanie pacjenta

Wzrost pacjenta [cm]

Waga pacjenta [kg]

Kluczowe są 4 wymiary

1. Długość korpusu od do czubka głowy [cm]

2. Długość korpusu od pleców do dołka podkolanowego [cm]

3. Długość goleni od dołka podkolanowego do podeszwy [cm]

4. Biodra [cm]

pacjent jest spastycznypacjent jest wiotki

Wybór wózka

Prosimy wybrać model wózka, kolor oraz wyposażenie dodatkowe. Wyboru prosimy dokonać po dokładnym zapoznaniu się z naszą ofertą zawartą w katalogu lub na stronie internetowej www.comfort-reha.pl

Typy i modele

Kolory tapicerek

Wybór wyposażenia dodatkowego

Prosimy wpisać ilość zamawianych artykułów. Opis dostępnego wyposażenia i opcji znajduje się w katalogu, i na
stronie internetowej www.comfort-reha.pl

Wymiarowanie pacjenta w przypadku występowania garbu

1. Długość odcinka lędźwiowego [cm]

2. Długość garbu od ramion do końca jego występowania [cm]

3. Długość korpusu od siedzenia do czubka głowy [cm]

4L. Szerokość garbu na lewo od osi ciała [cm]

4P. Szerokość garbu na prawo od osi ciała [cm]

5. Długość pomiędzy siedzeniem, a szczytem Garbu [cm]


6. Szerokość korpusu od frontu klatki piersiowej do końca garbu [cm]

Inne ważne uwagi

Spełniając wymogi rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z
przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informujemy, że:
w związku ze składanym przez Panią/Pana zamówieniem Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest WSR Comfort sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Głazowej 43, (60-116) w Poznaniu należąca do spółek z grupy Dalpo z siedzibą w Poznaniu, ul. Miedzianej 3, 60-118 Poznań.
W Spółkach z Grupy Dalpo powołany został Inspektor ochrony danych, z którym można kontaktować się we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych. Adres do inspektora ochrony danych: iod@dalpo.pl.
Cel i podstawy prawne przetwarzania
Państwa dane osobowe w zakresie wskazanym w formularzu zamówienia będą przetwarzane w celu :
-podjęcia na Pani/Pana żądanie działań zmierzających do zawarcia umowy i realizacji zawartej umowy kupna-sprzedaży (w tym za pośrednictwem poczty
elektronicznej i podczas rozmowy telefonicznej), w tym do obsługi płatności, dostawy i informacji o statusie oraz obsługi procesu reklamacji (na podstawie art. 6 ust. 1 lit.
b RODO),
-wypełnienia ciążących na Administratorze obowiązków prawnych, w szczególności związanych z koniecznością dokonania rozliczenia z Narodowych Funduszem
Zdrowia (NFZ), rachunkowością i podatkami oraz w celach archiwalnych (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) - w przypadku dokonywania zakupu przez opiekuna prawnego pacjenta,
w celu rozliczenia zakupu z NFZ zbieramy: Imię i nazwisko, nr pesel, datę urodzenia zarówno pacjenta jak i osoby go reprezentującej.
-dochodzenia lub zabezpieczenia roszczeń, co stanowi prawnie uzasadniony interes Administratora (art. 6 ust. 1 lit. f RODO);
Okres przetwarzania
Dane osobowe będą przetwarzane do momentu ustania celu, dla którego zostały zebrane z zachowaniem terminów wymaganych przepisami prawa w tym terminów związanych z dochodzeniem i obroną przed roszczeniami.
Przekazywanie danych osobowych
Dane osobowe w zależności od celu przetwarzania mogą zostać ujawnione w szczególności:
-podwykonawcom, w szczególności podmiotom dostarczającym i obsługującym wybrane systemy i rozwiązania informatyczne,
-podmiotom świadczącym usługi księgowe i podatkowe,
-podmiotom świadczącym usługi kuriersko-pocztowe,
-podmiotom świadczącym usługi windykacyjne i prawne,
-podmiotom uprawnionym na mocy prawa (np. NFZ)
Przysługujące prawa
W związku z przetwarzaniem przez nas danych osobowych ma Pani/Pan prawo do:
1) żądania dostępu do swoich danych osobowych,
2) żądania sprostowania swoich danych osobowych,
3) żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
4) wniesienia sprzeciwu co do przetwarzania danych,
5) wniesienie skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
W procesie przetwarzania danych osobowych nie dochodzi do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym do profilowania.
W ramach korzystania przez Administratora z narzędzi wspierających bieżącą działalność, dane osobowe mogą być przekazywane do państw spoza Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG).Odpowiednie zabezpieczenie przetwarzanych Danych Osobowych poza EOG gwarantuje stosowanie zewnętrznych umów dotyczących przetwarzania danych w oparciu o standardowe klauzule umowne spełniające wymogi RODO. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich nie poddanie uniemożliwi nam przygotowanie oferty.